Ateneo Virtual de Arritmias
Consejo de Electrofisiología. Sociedad Argentina de Cardiología
Caso nº 5
Material enviado por el Dr. Francisco G. Cosío, MD, FACC, FESC, F.H.R.S Jefe del Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
Paciente de 50 años con historia de palpitaciones, tiene un ECG basal mostrado en la figura 1. Se interpretó como bloqueo incompleto de rama derecha.
Figura 1
Acude a Urgencias por palpitaciones y se registra la tira de ritmo de la figura 2. Es material antiguo y no tenemos más que esa derivación III a 12.5 mm/s. Alterna complejos QRS estrechos con onda P y otros anchos sin onda P.
Figura 2
Llama la atención la imagen de rsR en V1 con nada de retraso en las fuerzas finales y con s en cara lateral,como si se tratara de un paciene con espalda recta por ejemplo. El segundo ECG parece ser un ritmo nacido en el ventrículo ya que presenta latidos de función, no se visualiza la onda P, la duda es si es una TV o un rimo que nace en un haz atrio ventricular (ritmo de Mahaim), a los fines prácticos actuaría como una TV lenta. Parece verse un empastamiento inicial en algunas derivaciones en el electrocardiograma 1 y unido a un complejo QS en DIII puede sugerirlo.
Muy interesante el caso.
Gracias Dr. Coscio
Gracias por los trazados.
En el 1°se observa RS a 68 lpm, PR de aproximadamente 120 ms; QRS de 110 ms con complejos rSR’ en V1 (duración de R’ mayor a la de la r inicial); qRs en V5, V6 y Rs en DI y aVL. Hallazgos compatibles con bloqueo incompleto de rama derecha.
La presencia de un haz manifiesto (posterior izquierdo) parece difícil ante un mayor enlentecimiento de la porción final del QRS. No impresiona dilatación ni hipertrofia ventricular derecha. La presencia de ondas Q no patológicas en cara inferior, pone en duda el posible diagnóstico de infarto inferior-posterior.
En las tiras de ritmo se observa RS conducido con QRS angosto a 90 lpm que alterna con complejos QRS más anchos. La presencia de latidos de fusión y la ausencia de ondas P visibles que los precedan orientan hacia el diagnóstico de un Ritmo Idio Ventricular Acelerado que actúa por interferencia. Nunca ví un ritmo automático de Mahaim en forma espontánea (sin radiofrecuencia de por medio), pero podría verse como esto.
que alegria ver quien manda este caso, por otro lado si lo manda el maestro (Paco) no debe ser nada facil.
en la figura 1 me llama la atencion un empastamiento inicial del qrs en algunas derivaciones como una preexitacion no muy manifiesta, lo que haria sospechar una via probablemente mas cerca del nodulo sinusal.el empastamiento del qrs en v1 me gustaria saber si el barrido en este caso es tb a 12.5mm.seg.
en la figura 2 llama la atencion la alternancia de los qrs y por otro lado la frecuencia cardiaca relativamente lenta interrumpida por latidos de conduccion normal,(reentrada) aparentemente, con ausencia de latidos anticipados que justifiquen el desencadenamiento de un probable tv,(si bien tiene latidos de fusion). cada interrupcion del ritmo aberrante tiene un intervalo de acoplamiento mas corto que el ciclo de la taquicardia,me gustaria descartar algun tipo de via derecha con propiedades decrementales.
Muchas gracias por los trazados.
El electrocardiograma sugiere una prexcitacion minima correspondiente a una via accesoria inferior izquierda lo que expicaria las ondas R altas en precordiales derechas. El ritmo idioventricular probablemente se origina en la insercion ventricular de la via accesoria sin conduccion retrograda lo que explica los latidos con variados grados de fusion. La porcion inicial del QRS correspondiente al ritmo idioventricular en derivacion III, muestra un enlentecimiento significativo (como se ve el las ondas delta) lo que indica origen lejos de fibras de Purkinje. La presencia del bloqueo incompleto de rama derecha es consitente con una via accesoria izquierda, ya que quedaria oculto con una via anomala izquierda.
Los otros diagnosticos diferenciales (de ondas R altas en precordiales derechas) me parecen menos probables. Agrandamiento ventricular derecho es posible, pero no lay otras manifestaciones electrocardiograficas que lo avalen. Tambien como se dijo antes infarto de cara posterior, pero no hay evidencias de infarto de cara inferior. El ritmo idioventricular en este caso se originaria de la cara inferior. Variante normal y miocardiopatias, me parecen meos probables.
Creo que una via izquierda es lo que mejor explica los dos trazados.
Coincido con una vía accesoria izquierda inferior, con pre-excitación sutil en ritmo sinual, y produciendo un ritmo automático compitiendo con el ritmo sinusal durante los síntomas.
En forma práctica, administraría dosis crecientes de adenosina en ritmo sinusal hasta obtener pre-excitación pura o bloqueo AV. (Aunque el bloqueo AV no descartarîa una vía accesoria con propiedades nodales, me parece raro, especialmente en esta ubicación).
Muy interesante el caso y seguramente mas atractivo en la evolución
En el primer ECG impresiona haber bloqueo incompleto de rama derecha. A pesar que no se puede descartar no impresiona haber preexcitacion dado que el PR es normal y tanto en derivaciones inferiores como sobretodo en V5 y V6 hay ondas q de muy breve duracion (hechos que alejan significativamente la preexcitcion ventricular). Igualmente dado el segundo ECG, igualmente harñia adenosina conociendo las limitaciones de la misma (el bloqueo AV no descarta la presencia de una via accesoria). Con respecto a la tira de DIII estoy de acuerdo que es un ritmo ventricular con clara fusion progresiva, compitiendo con el ritmo sinusal. Tampoco en este caso impresiona traarse de un ritmo sinusal con preexcitacion intermitente y progresiva.
Esperamos mas datos
Saludos.
Diego Freire
durante el ritmo sinusal impresiona como minima preexitacion anterograda por via accesoria izquierda.en el segundo trazado hay competencia de ritmos ,ritmo sinusal y ritmo idioventricular con aberrancia de conduccion.
¿ME LLAMA LA ATENCION LA FRECUENCIA DEL RITMO IDIVENTRICULAR?
¿se podria pensar en taquicardia aurcular con conduccion a travez del nodulo av y por momentos a travez de via acesoria?
El ECG muestra RS con preexcitacion minima ventricular. Dada la polaridad de la onda delta impresiona una via accesoria posteroseptal izquierda (+ V1, +DI, + avL, – en cara inferior. Usualmente las vias izquierdas en RS son las menos preexcitadas por el retardo en la conduccion interauricular, que algunas veces hace perder casi por completo la preexcitacion ( preexcitacion inaparente segun Josephson ), comparativamente con otras ubicaciones.
La tira de ritmo es un ritmo idioventricular de la insercion ventricular del a VA. Se descarta taquicardia antidromica por haber disociacion AV. El automatismo en las vias accesorias de WPW (haz de Kent) fue descripto por el maestro Rosembaum en 1978.
Un saludo cordial.
debo admitir mi error de distraccion en el comentario de mas arriba quise decir mas lejos del noduol sinusal menor preexitacion y obviamente via izquierda con conduccion decremental que de lugar a una penetracion retrograda por la via accesoria del latido que viaja por el nodulo bloquea la via,accesoria
transitoriamente por las propiedades de la misma.
Así pensábamos hasta que vimos más registros de ECG en la evolución, entonces nos sentimos engañados y un poco “lentos”, porque se nos había pasado por alto otra posibilidad que no era ni un ritmo idioventricular ni un automatismo de la vía accesoria…
Un abrazo
Paco
La taquicardia parece ser simplemente TV monomorfica, mecanismo automatismo aumentado.
El EKG con PR bastante corto puede ser una via nodoventricular o fasciculoventricular que no tendria demasiadad importancia clinica.
La R>S en VI-2, y las pequeñas ondas q en cara inferior, pueden tambien ser de un previo infarto posteroinferior, con TV de esa zona.
coincido con Marcelo Helgera, suscribo totalmente
muy bueno el trazado
saludos
Luis Pozzer
Durante el ritmo interpretado como “ventricular” llama la atención la ausencia de disociación (AV o VA) ya que hay momentos del ciclo donde debiera verse la onda P si esta mantuviera su polaridad y su promedio de frecuencia. Por esto debieramos pensar que “por casualidad” cambia el ritmo sinusal “justamente cuando comienza el ventricular” lo cual es altamente improbable sobretodo viendo que su frecuencia es similar a la sinusal y variable (parece regular y fija pero es algo mas lenta en la tira superior).
Una posibilidad es la de cambio de ritmo auricular, de sinusal a otro auricular bajo (P negativa sumada/ocultada en el inicio del QRS), de similar frecuencia, que favorece la preexitación ventricular por mayor proximidad a la inserción auricular del haz anómalo (la polaridad del QRS “con preexitación total” coincide con polaridad de la onda delta de DIII en el ECG basal). Esto se mantiene hasta que el ritmo sinusal recupera su actividad en forma alternante (efecto respiratorio?). Los latidos de fusión pueden corresponder a diferentes grados de preexitación y ocurren en los momentos de recuperación del ritmo sinusal.
El 5to latido de la tira ampliada es una fusion, y luego se observa disociacion AV en los ultimos latidos de QRS ancho de la misma tira lo que me inclina a favor de RIVA.
Llama la atencion la LC del ritmo que impresiona sinusal a 400 ms, lo que me induciria a buscar signos isquemicos en las otras derivaciones.
No descarto la presencia de una Via accesoria en el ECG basal, aunque no veo la relación entre ésta y la tira de ritmo. Esperamos mas datos.
Muchas gracias por el caso
Lindo caso! aunque incompleto para una correcta interpretacion. De base existe BIRD con tendencia al PR corto, pero sin onda delta, sino un corazon en posicion intermedia con rotacion antihoraria. En la segunda tira ritmo idioventricular acelerado que compite con la frecuencia sinusal y que podria nacer en rama derecha o parte distal de fibras de Mahaim. Interesaria saber el efecto de la estimulacion vagal sobre el RIVA. Gracias y saludos.
Perdon. Mw corrijo: posicion cardiaca con rotacion horaria!