Ateneo Virtual de Arritmias
Consejo de Electrofisiología. Sociedad Argentina de Cardiología
Caso nº 6
“Todo lo que siempre quiso saber y nunca se atrevió a preguntar sobre el encarrilamiento (entrainment)”
A propósito de un trazado sin apenas datos
Jose L. Merino
1- ¿Hay encarrilamiento?
a- Sí
b- No
c- No sé (no se puede saber solo con este trazado)
d- No sé (simplemente: a quien importa…)
2- ¿Hay encarrilamiento oculto?
a- Sí
b- No
c- No sé (no se puede saber solo con este trazado)
d- No sé (simplemente : a quien importa…)
3- ¿Hay fusión?
a- Sí
b- No
c- No sé (no se puede saber solo con este trazado)
d- No sé (simplemente : a quien importa…)
4-¿Cuál es el mecanismo básico de la taquicardia?
a- Automatismo
b- Actividad focal desencadenada/gatillada
c- Microreentrada
d- Macroreentrada
5- ¿Cuál es el mecanismo clínico de la taquicardia?
a- Auricular (taquicardia auricular focal)
b- Auricular (taq. auricular macroreentrante/aleteo auricular)
c- Juncional (reentrada nodal)
d- Auriculo-ventricular (mediada por vía accesoria)
e- Ventricular
6- ¿Donde esta probablemente el catéter nº 1?
a- AD
b- AI
c- VD
d- VI
e- AD o AI
f- VD o VI
7- ¿Donde esta probablemente el catéter nº 1?
a- Lejos del foco
b- Cerca del foco
c- Lejos del circuito
d- Cerca del circuito: cerca de la salida
e- Cerca del circuito: cerca de la entrada
As Dr B Knight stated in his landmark paper (JACC 2001): Fusion during SVT entrainment by ventricular pacing indicates that the circuit includes the ventricular tissue, excluding both AVNRT and atrial tachycardia. For me the electrogram 1 is at the annulus or close (maybe close to His because the V at 1 is earlier than the V at the CS (2-5), indicating that it might be at the tricuspid annulus. Another aspect favoring the last statement is the degree of fusion in the QRS complex, which is very similar to the baseline QRS during tachycardia, and rather narrow, indicating that this was probablyan attempt at His bundle pacing that captures the ventricular septum.Fusion is facilitated by basalpacing near the accessory pathway! and that answer n.7
Options: 1-A, 2-B, 3-A, 4-D, 5-D, 6-C, 7-E
Es una vía lateral izquierda. Se estimula en el VD (catéter 1) con un ciclo muy discretamente menor al de la taquicardia, por lo que se captura el circuito y se fusionan los QRS, modificándolos apenas -pero modificándolos- haciendo fusiones.
Es una macro reentrada y el catéter está lejos del circuito.
El #2 está en el anillo tricuspídeo (His) pero muy atrial. Del 3 al 6, seno coronario.
Jose, siempre se tiene un as en la manga, a pesar de ello, haré el intento.
1) Hay encarrilamiento?
Respuesta a): Sí, se aprecia una aceleración de todos los componentes de la taquicardia con posterior seguimiento de la taquicardia a la frecuencia previa (no se observa previo al encarrilamiento, pero asumo que es la misma frecuencia)
2) Hay encarrilamiento oculto?
Respuesta b): No, se aprecia modificación del complejo QRS durante el encarrilamiento, sugiriendo estimulación por fuera de un istmo protegido.
3) Hay fusión?
Respuesta a): Sí y manifiesta, por lo expresado en el punto anterior.
4) Cuál es el mecanismo básico de la taquicardia?
Respuesta d): Macroreentrada. Ya que además de la fusión, se aprecia que el primer latido de la taquicardia post-encarrilamiento aparece con a una LC similar a la frecuencia de estimulación (medido desde la espiga al inicio del V de superficie (QRS)), sugiriendo que está afectada por la estimulación previa. Esto no podría o sería muy difícil explicarlo por otro mecanismo.
5) Cual es el mecanismo clínico de la taquicardia?
Respuesta d): Auriculoventricular (mediada por una vía accesoria). A favor: la presencia de respuesta VAV, una secuencia de activación con VA no extremadamente corto para ser TIN (al menos común) y un acortamiento del intervalo VA durante la estimulación ventricular con relación al VA durante la taquicardia, que sugiere un acortamiento en el ciclo al estimular desde un sitio más cercano a la inserción de la vía y acortando de esta forma el circuito.
6) Donde está probablemente el catéter Nro 1?
Respuesta f): VD o VI: Siempre que esté estimulando desde la base, es decir cerca de la inserción de la vía (para que acorte el VA) y cercano al septo, ya que la secuencia del SC parece de proximal a distal (lo que parece de 5 a 2) sugiriendo una vía septal.
7) Donde está probablemente el catéter Nro 1?
Respuesta d): Cerca del circuito. Cerca de la salida. Considerando que es una taquicardia ortodrómica y que el frente baja por el NAV y sube por la vía, la estimulación cercana a la vía, está cerca de la salida del V.
Gracias por el ejercicio.
Hay encarrilamiento (1a) con fusión ventricular aparente (2b y 3a), aunque con captura ortodrómica de las aurículas que mantienen igual secuencia de activación que la de la taquicardia. Solo las reentrada pueden encarrilarse. La secuencia post estimulación es V-A-V con lo que se descarta taquicardia auricular. El ciclo de retorno no es mucho más largo que la longitud de ciclo de la taquicardia, lo que sumado a la presencia de fusión ventricular orienta a pensar que el ventrículo es parte del circuito de la taquicardia y no un simple bystander del mismo. Es una macroreentrada (4d) que involucra un haz accesorio para llegar a aurícula (5d). El cat 1 estimula aparentemente desde la región septal posterior del TSVD (QRS con morfología de BRI, R monofásica en cara inferior y polaridad positiva en DI), está cercano al His que es tambien parte del circuito (6c). Teniendo en cuenta la similitud del ciclo de retorno con la LCT y que el intervalo S-QRS no es mayor al 30% de la LCT, creo que el cat 1 se encuentra a la salida de la zona de conducción lenta (istmo) del circuito (7d) y no dentro del circuito, pues en este caso tendríamos fusión oculta.
1- Si hay encarrilamiento ya que hay fusion en los latidos marcapaseados, excepto el último, que está adelantado pero no fusiona(latido 5 de la tira), cumpliendo el Criterio 1. El encarrilamiento no es oculto (2-B) porque hay fusión (3-A). Por lo dicho es una arritmia por Macroreentrada (4-D), probablemete una vía accesoria (5-D), con el catéter 1 en el ventrículo (6-F) y cerca del circuito (el ciclo de retorno es muy cercano a LCT, aunque dificil decirlo sin caliper).
hay encarrilamiento el marcapaseo a una longitud de ciclo ligeramente menor que el de la LCT CAPTURA la taquicardia la cual morfologicamente no es oculta y hay fusion ya que la morfologia de los qrs son identicas.(capturados y espontaneos) el mecanismo mas probable es una reentrada ya que el ciclo de retorno es igual al ciclo de la taquic. lo que avala que estoy dentro del circuito y sobre el. La distancia espiga qrs es identica al qrs electrograma local lo que deberia permitir pensar que estoy en la salida del circuito.el cateter 1 esta en vd.y suponiendo que el 5 esta en el extremo distal del sc corresponderia a una via L.izqui. si la pego soy adivino con tan pocos datos. conclusion A.B.A.D.D.C.D
el encarrilamiento oculto es debido a la igual morfologia de los qrs. por lo tanto no hay fusion. sory. 2A 3B
Por un momento, pense que habia rejuvenecido, pero… lastima no: los estudios de fusion durante encarrilamiento son de la decada de los 80 y del grupo de Waldo con alguna mencion para el Dr. Almendral en la de los 90. El articulo del grupo de Morady en JACC 2001 (no lo firma Knight de primero) es de la respuesta VAV tras encarrilamiento, no de fusion.
Con el objeto de no terminar ya el caso, solo dire que hasta ahora algunos de los comentarios son muy acertados y otros no tanto. En cualquier caso, no se trata tanto de acertar si no de debatir, por lo que gracias por ellos.
José Luís, como veras la cerveza que quedo pendiente de tu anterior caso, vas a tener que pagarla en tu próximo viaje a BsAs, pues como se ve muchos colegas han respondido y me parece muy bien, espero que traigas mucha plata pues somos varios los que nos vamos a sentar a tomar esa cervecita.
Enrique Retyk
quiero felicitar al Dr jose por este tan lindo y sencillo debate que se ha creado en base a terminos que muchos creemos tener claro y que son de practica diaria, asi y todo las definiciones de terminos utilizados hoy en EF no deben dar lugar a dudas.y como vemos es necesario refrescar permanentemente.
totalmente de acuerdo en cuanto a lograr un buen debate y no enfocars solo en hacer un diagnostico.
gracias. espero mas comentarios.
Enrique, ante este fervor cervezero he decidido anular el viaje a BsAs pues ando este mes un poco mal de plata. En cualquier caso los que acierten tendran mi reconocimiento eterno que en este mundo materialista deberia tambien contar
Bueno, ahora en serio, para definir la terminologia “entrada” se entiende como el punto de entrada a la porción protegida del circuito. La estimulación en la porcion protegida del circuito durante o fuera de taquicardia no modifica el QRS hasta que el frente de despolarizacion sale de ella por su “salida” (encarrilando poco acoplado en taquicardia) o por su “entrada o salida” (estimulando en ritmo sinusal).
Seguimos. Ya estoy ahorrando.
Dr Merino: en mi opinión, en este caso la estimulación no se realiza en la porción protegida del circuito, en cuyo caso habría fusión oculta, sino fuera de ella, ya que hay fusión manifiesta. Podemos encontrarnos en el llamado loop externo (si el ciclo de retorno es cercano a la longitud de ciclo de la taquicardia, como yo creo que es) o directamente fuera del circuito de la taquicardia. Hablar de cercano a la entrada o salida del circuito en este caso, no se si se aplica. Si tuviera que “jugarme” optaría por la salida, ya que hay poca fusión.
Fe de erratas:
Donde dice:
“creo que el cat 1 se encuentra a la salida de la zona de conducción lenta (istmo) del circuito (7d) y no dentro del circuito, pues en este caso tendríamos fusión oculta”.
Debe decir:
“creo que el cat 1 se encuentra a la salida de la zona de conducción lenta (istmo) del circuito (7d) y no dentro del istmo protegido, pues en este caso tendríamos fusión oculta”.
Gracias.