Ateneo Virtual de Arritmias
Consejo de Electrofisiología. Sociedad Argentina de Cardiología
Caso 2
Caso presentado por el Dr José Luis Merino
Jefe Unidad de Investigación de Arritmias y Electrofisiología del Hospital General Universitario La Paz
P. Castellana, 261, 1ª Diagonal 28046 Madrid (España)
- Paciente de 52 años masculino.
- Sin antecedente personales de interés.
- Aleteo auricular común con taquicardiomiopatía y disfunción VI severa.
- En el estudio se induce una taquicardia:
Las preguntas son:
1- ¿Donde esta mas probablemente situado el catéter de ablación (Abl)?
2- ¿Cual es el mecanismo mas probable de la taquicardia?
3- De acuerdo a las anteriores, ¿Cuál seria el abordaje mas apropiado para hacer la ablación?
4-¿Pago yo las cervezas? Si!…al que llegue a la pregunta 4 (espero que no muchos o tendrá que ser de barril y barata).
Muchas gracias por el caso. Aqui va mi opinion.
El mecanismo mas probable es reentrada ya que un extrastimulo unico termina la taquicardia. El cateter del seno coronario creo fue avanzado a la vena cardiac mayor (el latido sinusal muestra actvacion distal-proximal). El cateter HRA me parece que no esta en la AD alta (esta mas bajo y septal). La taquicardia si es reentrante no involucra la auricula derecha ya que la activacion registrada por todos los electrodos no llega al 25% del ciclo de la taquicardia. El extrastimulo termina la taquicardia sin avanzar la activacion en el cateter circular de la AD ni en el seno coronario (AI). Supongo por lo tanto que el cateter de ablacion esta situado fuera de las auriculas propiamente dichas (vena cava superior derecha o izquierda, vena pulmonar, apendice auricular, vena de Marshall, o en el seno no-coronariano de la aorta).
Me parece que un taquicardia por reentrada en la vena cava superior puede explicar lo observado en el trazado. Esto explicaria porque la activacion en el cateter circular ocurre primero cerca del techo de la AD y luego procede por las pared lateral y media de la AD. Ademas durante el latido sinusal la activacion en el cateter de ablacion es proximal a distal y precede el origen de la onda P lo que sugiere que se encuentra cerca del nodulo sinusal.
No estoy seguro que se trate de un aleteo tipico ( me parece que viene con trampa ) por la secuencia del frete de onda durante la taquicardia, algunas de las auriculas por ejemplo en TA 11 Y 12 estan algo fraccionadas y me gustaria saber si el paciente tiene cirugia cardiaca previa .
1- Se trata de un catéter que esta cerca de la vena cava superior o dentro de la misma, ya que cuando se corta la taquicardia el ritmo sinusal se inicia cerca con un potencial muy chico.
2- El mecanismo mas probable sería la reentrada alrededor de la VCS ya que se corta la taquicardia con un estimulo que no despolariza la aurícula.
3- Se puede abordar por la vena cava superior o por la inferior con una vaina.
4- Si acerté la pago yo.
Quiero agregar algo, la arritmia inducida no parece tener secuencia de aleteo tipico. Las auriculas mas precoces estan en el techo y el cateter de ABL parece estar izquierdo a septo. Yo me tome las cervezas antes
1- El aleteo no es tipico porque es positivo en AVF y plano en V1!! por lo tanto es atipico
2- si bien un solo extraestimulo (aplicado en el istmo critico) que interrumpe la taquicardia sugiere re-entrada NO excluye otros mecanismos. Si el extraestimulo tiene alta salida, y parece que tambien tiene aumentado el ancho de pulso podria interrumpir una taquicardia focal!!??
3- la secuencia derecha tiene multiples quiebres en T15, T8 y T1 por lo tanto la AD se activa en forma pasiva con un frente de onda proveniente desde el septum, y desde AI. Como el primer latido sinusal del cateter de ABL se activa precoz es probable que este en la VENA PULMONAR SUPERIOR DERECHA, detras del nodulo sinusal y de la desemb de la VCS!!!
4- si me delire pido disculpas y es porque ya tome mucha cerveza
1.Los electrogramas del halo ocupan <30% del ciclo de la arritmia esto implica o bien un mecanismo focal reentrante de la parte alta de la AD (VCS) o que la arritmia nace en la auricula izquierda, quizas cercana a la VPSD para justificar la activacion proveniente del techo de la AD.
2. El extraestimulo del Cateter de ablacion corta la arritmia sin captura auricular, o sea que esta directamente en la zona de origen del circuito reentrante. como en Rs precede a la P sinusal y al SC pienso que esta en la region del VCS o pared Posterior de la AD. La P + en F y bifasica o planta en V1 tambien avalan el origen derecho y alto de la arritmia
1ro dejen cerveza para todos !!.
2do Yo se que el Dr Merino cumple su promesa!!
2ro gracias Jose luis por el caso
para contesta N1 el cat de ablacion esta en la VCS, y cercano al NS , en el latido sinusal coincide con el polo (11-12) no se descarta que este cerca del la VPSD)
2do puede que se trate de un AA atipico tipo Uper Loop rentry alrededor de la VCS. y que utilice una via de bajada en la CT de 13-14 hacia 3-4 -y otra rama pasiva bajando por el septum.
el reset del extraestimulo , corta la “reentrada”, con potenciales desdoblados en la CT. esto puede ser que la CT superiro y techo forme parte del circuito que fue utilizado por el extraestimulo como via “retrograda” y corte la arrimtia con cambios locales de despolarizacion sin cambios el la partte inferior desde la CT media hacia el ICT .
mo se emborrachen mucho
LUIS BARJA
Bueno, bueno, esto esta tomando un color interesante, parece que ya muchos se tomaron la cerveza.
Quisiera preguntar al Dr. Mario Gonzalez porque piensa las siguientes afirmaciones:
… “La taquicardia si es reentrante no involucra la auricula derecha ya que la activacion registrada por todos los electrodos no llega al 25% del ciclo de la taquicardia”… y
… “El extrastimulo termina la taquicardia sin avanzar la activacion en el cateter circular de la AD ni en el seno coronario (AI). Supongo por lo tanto que el cateter de ablacion esta situado fuera de las auriculas propiamente dichas (vena cava superior derecha o izquierda, vena pulmonar, apendice auricular, vena de Marshall, o en el seno no-coronariano de la aorta)”…
1- Creo que el cateter esta entre la VCS y el nodulo sinusal, en el techo de la AD.
2-El mecanismo es reentrada, ya que un extraestimulo ventricular la termina. Me arriesgaria a decir que es una taquicardia auricular mas que aleteo, la activacion es similar a la sinusal, pero no igual.
3- Yo prefiero el abordaje inferior, y si es dificil la anatomia, usar una vaina.
4- Una Quilmes HELADA no estaria mal, aqui consigo solo Canadian, que es horrible.
Siempre es muy complicado situarse en una distribución de electrodos y la secuencia auricular que no es el que uno usa habitualmente. Hay varias cosas que me llaman la atención 1) en ritmo sinusal, la activación del techo y la HRA estan muy tardíos, cuando lo habitual es que sean los primeros potenciales por la vecindad con el nódo sinusal. 2) La HRA,en RS, está muy tardía casi como el seno coronario (ritmo no sinusal?) no parece. 3)El canal del istmo, tiene potenciales desdoblados con un probable bloqueo local 2:1 lo que se ve usualmente en la crista y no en el istmo.4) El catéter de ablación está cerca de la pared lateral alta o dentro de la cava pues es claramente el más precoz en RS, y conjeturo que el Abla D-2, está dentro de la cava y el 3-4 mas cerca del NS.El pequeño tamaño del potencial puede ser un problema de la ganancia elegida para ese canal. 5)no está detallado , pero supongo que los electrodos 10 a 14 recogen la actividad de la pared libre de la AD y no puede ser que estén , en RS, simultáneos con el SC, ya que siempra en RS lo preceden en mas de 80 mseg.
6) Es imposible que sea un AF comun ya que la AD lateral y el séptum se despolarizan en sentido anterógrado y casi al mismo tiempo. Puede ser un movimiento circular que involucre la cava superior o una TA de la orejuela de la AD,.. pero admito mis limitaciones por no saber muy bien como está el catéter. Me gustaría una imagen del mismo.
Respuestas a las preguntas del Dr. Enrique Retyk:
Durante una taquicardia por macro-reentrada en la AD (aleteo por e.j.) el cateter circular colocado en el anillo tricuspideo tiene que registrar electrogramas que cubren la mayoria del ciclo de la taquicardia (en este caso 215 mseg). Por supuesto, si parte del circuito de la reentrada involucra paredes alejadas del anillo tricuspideo como por ejemplo la pared posterior, entonces los EGM darian cuenta de menos del 100% del ciclo de la taquicardia. Como regla general si no se puede registrar el 50% del ciclo, sugiere que la macro-reentrada esta fuera de la camara donde se encuentra el cateter multipolar. Ahora bien, esto no decarta una taquicardia focal (micro-reentrada o actividad gatillada) en la AD. Para eso usamos el hecho de que terminara por un solo extrastimulo, lo que indica que es macro-reentrada y que el estimulo se aplico en una zona protegida (oculta) y critica para mantener la arritmia. El extrastimulo avanzo solamente la activacion registrada por el cateter de mapeo (Abl, 190 mseg) la cual era la zona critica, pero no la actvacion en la AD o en la AI. Mas aun, no hubo despolarzacion de la AD o de la AI luego del extrastimulo, lo que sugiere que ambas auriculas eran activadas en forma pasiva.
Bueno, ahora Enrique me dira que estoy totalmente equivocado y bajo los efectos de la cerveza, pero no es asi. La cerveza me la tomare mas tarde cuando vuelva a casa.
siguiendo la secuencia de las preguntas :
1-los polos del cateter de arf estan cercanos a la region parasinusal o porcion superior de cresta terminalis,ya que en latido sinusal post reversion de la taquicardia el registro del cateter de arf coincide con el del polo 9-10, 11-12 del halo que supuestamente estaria cercano al ns y ct de acuerdo a la descripcion del registro intracavitario
2-el mecanismo de la t. seria una reentrada (que posiblemente por la reflexion anterior involucre la cresta), ya que se interrumpe con un extraestimulo.,por lo tanto de ser un aleteo seria un aleteo atipico apesar que el ciclo es de 210 ms
No descartaria por la secuencia de activacion durante la taquicardia un mecanismo FOCAL en dicho sitio.
3-por lo tanto abordaria con arf dicha zona en cuestion
un abrazo a todos
JUAN J SIRENA
Gracias Mario por tus comentarios.
Ahora quisiera preguntarle a Andres Bochoeyer quien tiene gran experiencia en Aleteos Atipicos, porque afirma lo siguiente:
…”la secuencia derecha tiene multiples quiebres en T15, T8 y T1 por lo tanto la AD se activa en forma pasiva con un frente de onda proveniente desde el septum, y desde AI”…
respuesta a las Preguntas de Enrique:
Fijense que la activacion es simultanea en: HRA, TA 11-12, TA 1-2 y CS 1-2 !!!
Esto indica que la AD y anillo mitral (Parte anterior de la AI) reciben multiples frentes de onda en forma pasiva
Para un circuito de Upper Loop o con origen en el VCS yo esperaria una secuencia mas ordenada de TA cefalo-caudal.
Coincido plenamente en la observado por Mario Gonzales y finalmente creo que el origen esta en la PARED POSTERIOR de la AI, probablemente la VPSD que se ubica detras del NS y de la VCS.
FELIZ DIA DEL TRABAJODOR PARA TODOS !!
La secuencia de despolarización del halo no es lineal y parecería que la activación procede desde el techo hacia el ICT pasando por el septum, y desde la pared lateral en sentido antihorario con toda la pared lateral activandose casi al mismo tiempo. Lo último en activarse es la pared lateral baja de AD, inmediatamente posterior a la activación del ICT e incluso, de electrodos del seno coronario. Posterior a estos registros, se observan los del catéter de ABL que sabe Dios y el Dr Merino dónde está, aunque impresiona posterior a la crista terminalis y cercano al nodo sinusal.
En conjunto, la activación de todos los electrodos registrados ocupan menos del 50% de la LCT. Aún así, me juego por un mecanismo de reentrada (puede que parte del circuito esté en la pars venosa posterior de la AD, no registrada).
El ee que “corta” la taquicardia, no avanza ni modifica la secuencia de despolarización en los electrodos del halo, HRA ni SC por lo que da la impresión de que el tejido adyacente al anillo tricuspídeo no forma parte del circuito de la taquicardia.
Pensando entonces en un loop alto, que rodea la cava superior, creo que se podría intentar ABL con abordaje desde VCI con vaina estabilizadora.
Creo que lo que dice Andy es muy lógico, pero conociendo mis limitaciones, trataría de asegurarme mediante encarrilamiento (de ser posible), de que nada en la AD es parte del circuito de la taquicardia y que solo actúa como bystander, para recién “salir” a buscarlo fuera: AI o incluso como se mencionó, desde valva no coronariana de Ao. Si no logro encarrilar, pues entonces tendría un problema, y antes de ponerme a buscar el gap en la crista, se la derivaría a “alguien que sepa”, como los que me precedieron en los comentarios.
Bueno José Luís, como veras tu caso ha sido un éxito, tanto por los comentarios realizados como por el nivel de los comentaristas.
Intentaré resumir lo expuesto hasta acá:
En líneas generales la mayoría de los colegas tendieron a pensar que el circuito es macro-reentrada y que se encuentra en la VCS. Pero hubo posturas que sugieren que el circuito no se encuentra en AD sino en AI y más específicamente en VPSD.
Conozcamos entonces el desenlace de este interesante caso y aprovechemos la ocasión para conocer el desarrollo diagnostico que requeriría una arritmia compleja como esta.
Un abrazo y nuevamente gracias.
Parece ser un Aleteo auricular atipico (macroreentrada) por uper loop reentry alrededor de la vena cava superior Versus Taquicardia originada a nivel de la vena cava superior (Podria evaluarse con el registro de diferentes puntos de la circunferencia de la vena cava superior); encontràndose el catèter de ablacion a nivel de vena cava superior (posiblemente en la pared posterior):
- el corte de la taquicardia con un extraestímulo, sin registrar captura auricular en el halo, con registro más precoz de aurícula en ritmo sinusal en catéter de ablación.
- la secuencia de activacion auricular con una bifurcacion a nivel del techo de AD (TA 15 a 18) hacia el septum de AD (TA 23-24) y hacia pared lateral de AD (TA 12-14) , pero que no parece comprometer mas que un 20-30% de la LCT.
Seguramente antes de aplicar radiofrecuencia descartaría captura frénica con alta salida para prevenir paralisis del nervio frénico derecho.
Lo unico que puedo comentar es que no dejen de hacer esto ya que para los que recien estamos empesando con la Electrofisiologia nos es de gran ayuda , en mi caso me cuesta entender algunas cosas( la mayoria, llevo 2 meses de carrera nada mas) pero con el tiempo seguro entendere mejor a todos ustedes.
Saludos
Disculpen el ingreso tardío al foro. Es tan interesante el caso, como las conjeturas que he podido leer en el desarrollo. Queda poco, o mejor nada para aportar, y me gustaría conocer el veredicto del electrofisiólogo que envió el caso. Muchas gracias por invitarme al mismo.
Menos Cerveza y mas atencion. mira de nuevo TA 1-2.
Por otra parte el Dr Merino no es fellow tuyo?
Un poco de humildad no te vendria mal.
# Luis BArja | Abril 29, 2009 at 18:05
1ro dejen cerveza para todos !!.
2do Yo se que el Dr Merino cumple su promesa!!
2ro gracias Jose luis por el caso
para contesta N1 el cat de ablacion esta en la VCS, y cercano al NS , en el latido sinusal coincide con el polo (11-12) no se descarta que este cerca del la VPSD)
2do puede que se trate de un AA atipico tipo Uper Loop rentry alrededor de la VCS. y que utilice una via de bajada en la CT de 13-14 hacia 3-4 -y otra rama pasiva bajando por el septum.
el reset del extraestimulo , corta la “reentrada”, con potenciales desdoblados en la CT. esto puede ser que la CT superiro y techo forme parte del circuito que fue utilizado por el extraestimulo como via “retrograda” y corte la arrimtia con cambios locales de despolarizacion sin cambios el la partte inferior desde la CT media hacia el ICT .
mo se emborrachen mucho
LUIS BARJA